Normaalwaarden – Ulnaropathie elleboog

Over de diagnostische waarde van zenuwechografie bij ulnaropathie zijn inmiddels verscheidene artikelen verschenen [1-3, 6, 8, 21, 22]. Meerdere studies hebben niet alleen echo met EMG vergeleken, maar ook de aanvullende waarde beschreven (EMG negatieve of inconclusieve casus, morfologisch andere relevante bevindingen (bijv. cyste, ganglion, neurinoom, schwannoom, neuroom, relatie met omliggend weefsel al dan niet iatrogeen, lokalisatie na transpositie))[2, 8, 23-29]. In tegenstelling tot CTS, is zenuwechografie eerder een belangrijke aanvullende test dan een alternatief. Veruit het best onderzocht is ulnaropathie thv elleboog, waarbij echografische verdikking thv cubitale tunnel het meest klassiek is [1-3, 6]. Ook hier is het ontbreken van een goede alternatieve gouden standaard een beperking in de meeste studies, waardoor het lastig blijft een formele uitspraak te doen over de exacte diagnostische waarde in de klinische praktijk [2]. Daarnaast zijn er ook verschillen in andere methodologische elementen zoals studiepopulaties (selectie en controles, ziekteduur, etc.) evenals gebruikte echo-apparatuur (bijv. echokop < 12 MHz, 12-15MHz en 15-18MHz) en -protocollen (scantraject + meetpunten, standaardisatie positie van meten (aantal graden flexie, zoals 90 graden, 60-70 graden of zelfs geen beschrijving) en blindering metingen (echo vs diagnose en EMG-uitslag)).

Er zijn verschillende afkapwaarden voor echografische diagnose ulnaropathie thv elleboog, waarbij dikte >10mm² waarschijnlijk de beste testkarakteristieken heeft [30, 31]. De echo geeft (oa door te meten binnen de hyperechogene rand (epineurium)) in de praktijk een onderschatting [32]. Naast dikte (lees oppervlakte in dwarse richting = CSA (cross-sectional area)), kan ook diameter in longitudinale richting gebruikt worden en ratio van zenuwdikte (CSA cubitale tunnel/CSA boven- of onderarm) [3, 14, 15, 33-35]. Ofschoon ze waarschijnlijk vergelijkbare sensitiviteit en specificiteit hebben, draagt de combinatie niet bij aan verbetering van diagnostische waarde [3]. Wel kan het aanvullende waarde hebben voor de behandelaar (bijv. (neuro)chirurg), om een longitudinale opname te maken waarop de kalibertoename van de verdikking duidelijke zichtbaar is om eea ook visueel te maken. Echografische verdikking kan ook worden gevonden bij polyneuropathieën [36-39], er zijn helaas geen studies gepubliceerd die ziekte-specifieke afkapwaarden van echografie hebben onderzocht bij een drukneuropathie gesuperponeerd op polyneuropathie.

Luxatie van n. ulnaris kan echografisch worden gedocumenteerd bij flexie in de elleboog. Dit komt echter ook net zo vaak voor bij gezonden, voor waarmee de precieze betekenis hiervan bij ulnaropathie is onduidelijk [17, 18]. Hypervascularisatie is mogelijk geassocieerd met ernstigere ulnaropathie, maar hiervoor zijn meer systematische studies nodig [9]. Hetzelfde geldt voor echogeniciteit van de n. ulnaris thv cubitale tunnel, hetgeen semi-kwantitatief (visueel met ordinale schalen) en kwantitatief (indirect en semi-automatisch met Image J software) kan [12], maar de aanvullende diagnostische waarde naast meting van zenuwdikte is in de klinische praktijk waarschijnlijk beperkt.

De relatie tussen functie en morfologie is lastiger dan op het oog lijkt. Ze kennen beide variatie in de metingen en zijn afhankelijk van de onderzoeker die het onderzoek uitvoert, beperkingen in sensitiviteit en specificiteit. Daarnaast is het maar de vraag of afwijkingen op functie en morfologisch niveau wel binnen zelfde tijdsdomein plaatsvinden [40]. Er is meermaals gerapporteerd dat er mogelijk een relatie is tussen axonaal verlies en meer uitgesproken zenuwverdikking bij ulnaropathie thv elleboog [6, 8, 15, 21, 35, 41]. Factoren die het vergelijken van de studies beperken zijn naast heterogene patiëntkarakteristieken (selectie patiënten en controles (bijv. gezonden of andere armen), ziekteduur en -ernst), ook de definities van de EMG-categorieën (axonaal/demyeliniserend, mild/matig/ernstig of andere ordinale van ernst) en standaardisatie van temperatuur en afstanden. EMG en echo werden ook onder verschillende omstandigheden uitgevoerd: verschillende hoek van flexie, 1 of meerder onderzoekers (wel/geen blindering). De definitie van axonale groepen, varieerde van verlaagde (tov referentie populatie (deze kan ook tussen studies wisselen en >50% axonen kan al verloren zijn gegaan voordat CMAP lager wordt (oa door succesvolle reïnnervatie, polyfasische MUP’s beïnvloeden nl niet de distale CMAP)) tot niet opwekbare CMAP en/of SNAP, spontane spiervezelactiviteit op naald EMG, lichte geleidingsvertraging; demyeliniserend (geleidingsvertraging >10 of >15m/s tov onderarmsegment, >16 of >20 % amplitudeverval). Helaas is vaak ook niet duidelijk hoe vaak de axonale en demyeliniserende elementen, weliswaar samen voorkomen maar patiënt dan toch in “axonale” groep valt. De indeling is niet zelden arbitrair en denk bijv. ook aan het ontbreken van aanvullend geleidingsonderzoek van proximale spierafleidingen (FCU bij sterk verlaagde/niet opwekbare CMAP’s ipv alleen naald EMG), die zowel kunnen helpen bij lokaliseren als aantonen van geleidingsvertraging die voldoet aan criteria voor demyelinisatie. Tot slot zijn er ook beschrijvingen van ontbreken van goede match echografische verdikking met inching of zelfs ‘niet lokaliserend-normaal’ EMG [1, 3, 22, 23, 42]. De zenuwdikte op echo toont daarbij substantiële overlap tussen de verschillende EMG-categorieën, waarbij de meest uitgesproken verdikkingen vooral in de ‘axonale’/meest ernstige groepen werden gevonden [6, 8, 15, 21, 35, 41]. In het verlengde hiervan toonde 1 studie ook dat de mate van verdikking, geassocieerd lijkt te zijn met prognose (dikker = lagere kans herstel) [43]. Ook meer ernstige zwakte va n. ulnaris geïnnerveerde spieren heeft een slechtere prognose, itt aanwezigheid van geleidingsblokkade die mogelijk een lichter letsel weergeeft [43, 44]. Waarschijnlijk is de mate van zenuwverdikking (licht, mild, ernstig) dus een betere voorspeller voor ernst van zenuwbeklemming, dan zozeer of het ‘axonaal/demyeliniserend’ is (ernstige beklemming kan in begin ook geleidingsblokkade geven, maar als het voldoende lang bestaat ook persisterende axonale dysfunctie en zelfs degeneratie).

Het gebruik van zenuwechografie bij ulnaropathie thv kanaal van Guyon is wel beschreven, maar systematische studies en ziekte specifieke afkapwaarden ontbreken [45]. Als afkapwaarde worden beschrijving en normaalwaarden gehanteerd: CSA >9mm², focale kalibersprong of compressie door structuren [4, 45-52]. De afwijkingen buiten deze 2 bekende plaatsen van drukneuropathie van de n. ulnaris, zijn eigenlijk terug te brengen tot cyste/ganglion, tumor, traumatisch letsel en relatie met omliggend weefsel. Hiervan zijn vooral publicaties in de vorm van cases, case-series, zonder vastomlijnde ziekte-specifieke criteria [7, 27-29, 53, 54]. Als good practice parameter wordt dan ook aanbevolen om de afwijking systematisch te documenteren en beschrijven, alvorens een etiologische conclusie te brengen [55].

1. Beekman, R., et al., Diagnostic value of high-resolution sonography in ulnar neuropathy at the elbow. Neurology, 2004. 62(5): p. 767-73.
2. Beekman, R., L.H. Visser, and W.I. Verhagen, Ultrasonography in ulnar neuropathy at the elbow: a critical review. Muscle Nerve, 2011. 43(5): p. 627-35.
3. Pompe, S.M. and R. Beekman, Which ultrasonographic measure has the upper hand in ulnar neuropathy at the elbow? Clin Neurophysiol, 2013. 124(1): p. 190-6.
4. Cartwright, M.S. and F.O. Walker, Neuromuscular ultrasound in common entrapment neuropathies. Muscle Nerve, 2013. 48(5): p. 696-704.
5. Chang, K.V., et al., Ulnar Nerve Cross-Sectional Area for the Diagnosis of Cubital Tunnel Syndrome: A Meta-Analysis of Ultrasonographic Measurements. Arch Phys Med Rehabil, 2018. 99(4): p. 743-757.
6. Beekman, R., et al., Clinical, electrodiagnostic, and sonographic studies in ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve, 2004. 30(2): p. 202-8.
7. Padua, L., et al., Contribution of ultrasound in the assessment of nerve diseases. Eur J Neurol, 2012. 19(1): p. 47-54.
8. Omejec, G., T. Zgur, and S. Podnar, Diagnostic accuracy of ultrasonographic and nerve conduction studies in ulnar neuropathy at the elbow. Clin Neurophysiol, 2015. 126(9): p. 1797-804.
9. Frijlink, D.W., G.J. Brekelmans, and L.H. Visser, Increased nerve vascularization detected by color Doppler sonography in patients with ulnar neuropathy at the elbow indicates axonal damage. Muscle Nerve, 2013. 47(2): p. 188-93.
10. Ghanei, M.E., et al., Usefulness of combination of grey-scale and color Doppler ultrasound findings in the diagnosis of ulnar nerve entrapment syndrome. J Res Med Sci, 2015. 20(4): p. 342-5.
11. Cheng, Y., et al., Doppler sonography for ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve, 2016. 54(2): p. 258-63.
12. Boom, J. and L.H. Visser, Quantitative assessment of nerve echogenicity: comparison of methods for evaluating nerve echogenicity in ulnar neuropathy at the elbow. Clin Neurophysiol, 2012. 123(7): p. 1446-53.
13. Paluch, L., et al., Shear-wave elastography: a new potential method to diagnose ulnar neuropathy at the elbow. Eur Radiol, 2018.
14. Yoon, J.S., F.O. Walker, and M.S. Cartwright, Ultrasonographic swelling ratio in the diagnosis of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve, 2008. 38(4): p. 1231-5.
15. Bayrak, A.O., et al., Ultrasonography in patients with ulnar neuropathy at the elbow: comparison of cross-sectional area and swelling ratio with electrophysiological severity. Muscle Nerve, 2010. 41(5): p. 661-6.
16. Grechenig, W., et al., Subluxation of the ulnar nerve in the elbow region–ultrasonographic evaluation. Acta Radiol, 2003. 44(6): p. 662-4.
17. Van Den Berg, P.J., et al., Sonographic incidence of ulnar nerve (sub)luxation and its associated clinical and electrodiagnostic characteristics. Muscle Nerve, 2013. 47(6): p. 849-55.
18. Omejec, G. and S. Podnar, Does ulnar nerve dislocation at the elbow cause neuropathy? Muscle Nerve, 2016. 53(2): p. 255-9.
19. Jacobson, J.A., et al., Ulnar nerve dislocation and snapping triceps syndrome: diagnosis with dynamic sonography–report of three cases. Radiology, 2001. 220(3): p. 601-5.
20. Martinoli, C., et al., Sonography of entrapment neuropathies in the upper limb (wrist excluded). J Clin Ultrasound, 2004. 32(9): p. 438-50.
21. Scheidl, E., et al., Ultrasonography of ulnar neuropathy at the elbow: axonal involvement leads to greater nerve swelling than demyelinating nerve lesion. Clin Neurophysiol, 2013. 124(3): p. 619-25.
22. Ellegaard, H.R., et al., High-resolution ultrasound in ulnar neuropathy at the elbow: A prospective study. Muscle Nerve, 2015. 52(5): p. 759-66.
23. Alrajeh, M. and D.C. Preston, Neuromuscular ultrasound in electrically non-localizable ulnar neuropathy. Muscle Nerve, 2018.
24. Podnar, S., Contribution of ultrasonography to the evaluation of peripheral nerve disorders. Neurophysiol Clin, 2018. 48(2): p. 119-123.
25. Schertz, M., et al., High-resolution ultrasound in etiological evaluation of ulnar neuropathy at the elbow. Eur J Radiol, 2017. 95: p. 111-117.
26. Campbell, W.W., C. Carroll, and M.E. Landau, Ulnar neuropathy at the elbow: Five new things. Neurol Clin Pract, 2015. 5(1): p. 35-41.
27. Adani, R., et al., Schwannomas of the upper extremity: analysis of 34 cases. Acta Neurochir (Wien), 2014. 156(12): p. 2325-30.
28. Lee, F.C., et al., High-resolution ultrasonography in the diagnosis and intraoperative management of peripheral nerve lesions. J Neurosurg, 2011. 114(1): p. 206-11.
29. Kowalska, B., Assessment of the utility of ultrasonography with high-frequency transducers in the diagnosis of posttraumatic neuropathies. J Ultrason, 2015. 15(60): p. 15-28.
30. Terayama, Y., et al., Optimal Measurement Level and Ulnar Nerve Cross-Sectional Area Cutoff Threshold for Identifying Ulnar Neuropathy at the Elbow by MRI and Ultrasonography. J Hand Surg Am, 2018. 43(6): p. 529-536.
31. Kim, J.H., et al., Diagnostic cutoff value for ultrasonography in the ulnar neuropathy at the elbow. Ann Rehabil Med, 2015. 39(2): p. 170-5.
32. Bartels, R.H., et al., Ultrasound imaging of the ulnar nerve: correlation of preoperative and intraoperative dimensions. Clin Neurol Neurosurg, 2008. 110(7): p. 687-90.
33. Wiesler, E.R., et al., Ultrasound in the diagnosis of ulnar neuropathy at the cubital tunnel. J Hand Surg Am, 2006. 31(7): p. 1088-93.
34. Gruber, H., B. Glodny, and S. Peer, The validity of ultrasonographic assessment in cubital tunnel syndrome: the value of a cubital-to-humeral nerve area ratio (CHR) combined with morphologic features. Ultrasound Med Biol, 2010. 36(3): p. 376-82.
35. Volpe, A., et al., Ultrasound evaluation of ulnar neuropathy at the elbow: correlation with electrophysiological studies. Rheumatology (Oxford), 2009. 48(9): p. 1098-101.
36. Goedee, H.S., et al., High resolution sonography in the evaluation of the peripheral nervous system in polyneuropathy–a review of the literature. Eur J Neurol, 2013. 20(10): p. 1342-51.
37. Goedee, S.H., et al., Distinctive patterns of sonographic nerve enlargement in Charcot-Marie-Tooth type 1A and hereditary neuropathy with pressure palsies. Clin Neurophysiol, 2015. 126(7): p. 1413-20.
38. Goedee, H.S., et al., Nerve sonography to detect peripheral nerve involvement in vasculitis syndromes. Neurology: Clinical Practice, 2016. 6(4): p. 293-303.
39. Goedee, H.S., et al., Diagnostic value of sonography in treatment-naive chronic inflammatory neuropathies. Neurology, 2016.
40. Visser, L.H. and H.S. Goedee, The relation between nerve morphology detected by sonography and electrodiagnostic findings. Clin Neurophysiol, 2014. 125(7): p. 1293-4.
41. Podnar, S., G. Omejec, and M. Bodor, Nerve conduction velocity and cross-sectional area in ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve, 2017. 56(6): p. E65-E72.
42. Simon, N.G., et al., A comparison of ultrasonographic and electrophysiologic ‘inching’ in ulnar neuropathy at the elbow. Clin Neurophysiol, 2015. 126(2): p. 391-8.
43. Beekman, R., W. Zijlstra, and L.H. Visser, A novel points system to predict the prognosis of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve, 2017. 55(5): p. 698-705.
44. Dunselman, H.H. and L.H. Visser, The clinical, electrophysiological and prognostic heterogeneity of ulnar neuropathy at the elbow. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008. 79(12): p. 1364-7.
45. Kowalska, B. and I. Sudol-Szopinska, Ultrasound assessment on selected peripheral nerve pathologies. Part I: Entrapment neuropathies of the upper limb – excluding carpal tunnel syndrome. J Ultrason, 2012. 12(50): p. 307-18.
46. Kowalska, B. and I. Sudol-Szopinska, Normal and sonographic anatomy of selected peripheral nerves. Part II: Peripheral nerves of the upper limb. J Ultrason, 2012. 12(49): p. 131-47.
47. Kowalska, B., Assessment of the utility of ultrasonography with high-frequency transducers in the diagnosis of entrapment neuropathies. J Ultrason, 2014. 14(59): p. 371-92.
48. Cartwright, M.S., et al., Ultrasonographic findings of the normal ulnar nerve in adults. Arch Phys Med Rehabil, 2007. 88(3): p. 394-6.
49. Cartwright, M.S., et al., Cross-sectional area reference values for nerve ultrasonography. Muscle Nerve, 2008. 37(5): p. 566-71.
50. Peeters, E.Y., K.H. Nieboer, and M.M. Osteaux, Sonography of the normal ulnar nerve at Guyon’s canal and of the common peroneal nerve dorsal to the fibular head. J Clin Ultrasound, 2004. 32(8): p. 375-80.
51. Sugimoto, T., et al., Ultrasonographic reference sizes of the median and ulnar nerves and the cervical nerve roots in healthy Japanese adults. Ultrasound Med Biol, 2013. 39(9): p. 1560-70.
52. Kerasnoudis, A., et al., Cross sectional area reference values for sonography of peripheral nerves and brachial plexus. Clin Neurophysiol, 2013. 124(9): p. 1881-8.
53. Padua, L., et al., Ultrasound as a useful tool in the diagnosis and management of traumatic nerve lesions. Clin Neurophysiol, 2013. 124(6): p. 1237-43.
54. Cartwright, M.S., et al., A randomized trial of diagnostic ultrasound to improve outcomes in focal neuropathies. Muscle Nerve, 2015. 52(5): p. 746-53.
55. Hobson-Webb, L.D., L. Padua, and C. Martinoli, Ultrasonography in the diagnosis of peripheral nerve disease. Expert Opin Med Diagn, 2012. 6(5): p. 457-71.